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                    医保政策

                    医保办 发布于:2018-08-08 点击 5789 次
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                    一、医保报销


                      (一)住院起付线

                      市职工参?;颊咦≡浩鸶断?00元,三县市职工参?;颊咂鸶断?000元,各地居民参?;颊咂鸶断?00元。一个医保年度内二次住院不收起付线,退休人员起付标准与在职相同。

                      (二)扬州市职工医保

                    医保类型

                    保险类别

                    费用分段

                    报销比率

                    最高支付限额

                    扬州职工

                    职工基本医疗保险

                    住院起付标准~最高支付限额

                    86%(退休90.2%)

                    6万

                    职工大病医疗救助

                    基本保险最高支付限额~大病救助最高支付限额

                    86%(退休90.2%)

                    30万

                    职工大病补充保险

                    全年个人负担的合规费用1.5万元以上

                    1.5~6万  55%

                    6~10万   60%

                    10~15万  65%

                    15万以上  70%

                    不设最高支付限额



                    二、转诊办理


                      (一)转入我院就诊

                      除高邮、仪征职工参?;颊呃次以壕驼镄柙诨阋搅苹拱炖碜锿?,其他参?;颊呖芍苯釉谖以壕驼锵硎苷1ㄏ?。

                      (二)转异地就诊

                      扬州各地职工、居民在我院就诊,因病情需要转上级医院,如南京、上海、北京、苏州三级公立综合、专科、中医医院,可在我院办理异地就医转诊手续。


                    三、特殊病种


                      (一)扬州市门特分特一、特二,17个种类

                    序号

                    病种

                    序号

                    病种

                    特一类病种

                         

                    1

                    恶性肿瘤(须做放化疗的癌症)

                    3

                    肝、肾器官移植  

                    2

                    血透(腹膜透析或灌流术血液净化)

                    4

                    血友病

                    特二类病种

                         

                    5

                    慢性活动型肝炎和肝硬化(失代偿期)

                    12

                    类风湿性关节炎

                    6

                    精神分裂症和情感型精神病

                    13

                    帕金森氏病及综合症

                    7

                    高血压合并靶器官重度损害

                    14

                    肺结核 

                    8

                    糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、脑、肾、眼、神经并发症之一者)

                    15

                    冠心病   

                    9

                    系统性红斑狼疮

                    16

                    中风后遗症

                    10

                    再生障碍性贫血

                    17

                    阿尔茨海默氏?。ㄖⅲ?

                    11

                    慢性肾功能不全

                       

                      (二)门诊特殊病种待遇政策

                      1、各类门诊特殊病种的起付标准均为符合统筹费用500元

                      2、一类门诊特殊病种的结算办法类同住院

                      3、二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销,一个医保结算年度内最高补助限额为职工2500元、居民2000元。

                      (三)申请鉴定所需基本材料

                      1、达到准入或诊断标准的市职工医?;颊?,到我院医保办领取《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》

                      2、市本级和邗江区参保人员由市区三级定点医院(江都可由辖区内二级定点医院)主治及以上医生填写、签字并盖章,经科室负责人签字并盖章后报院医保办确认。

                      3、本人身份证原件和复印件,本人社会保障卡原件

                      4、相关病种病史资料

                      5、社保经办机构所需的其他材料


                    扬州市城乡居民(原城镇居民、新农合)医保主要政策一览表


                    区分

                    普通城乡居民缴费低档

                    普通城乡居民缴费高档

                    缴费标准

                    180元(2018年)

                    300元(2018年)(学生儿童缴费2018年标准为130元,对照普通城乡居民缴费高档享受相关待遇)

                    参保人群

                    一、社区(村)居民:1、未入学(托)未成年居民,包括新生儿     2、普通城乡居民(非职工)  3、 困难人员    二、在校学生

                    关于转诊办理(暂定)

                    一、普通患者 1、各地学生、儿童参?;颊卟恍璋熳?

                    二、外伤患者 1、市直居民医保中心调查后报销    2、邗江、广陵、开发区、江都区居民现金办理出院,医保部门审核后院端报销   3、高邮、宝应、仪征居民患者出院后回属地报销                                                     

                    门诊报销

                    1、 一般门诊费用在我院不可报销

                    2、 门诊诊察费由统筹基金按照6元/人次标准报销(各县、市要求办理转诊但未履行相关转诊手续产生的门诊诊察费不予报销)

                    门特医疗待遇(起付标准:500元)

                    一类门特:政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费低档标准住院医疗待遇。

                    一类门特:政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费高档标准住院医疗待遇。

                    二类门特:政策范围内医疗费用报销50%,一个医保结算年度内最高补助总额为1500元。

                    二类门特:政策范围内医疗费用报销70%,一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。

                    住院医疗待遇

                    起付线:三级定点医疗机构、转扬州市外定点医疗机构分别是600元、1000元。

                    最高支付限额(政策范围内医疗费用):20万元。

                    最高支付限额(政策范围内医疗费用):23万元。

                    三级定点医疗机构报销比例:起付标准至10万元(含)60%,10万元至20万元65%。

                    三级定点医疗机构报销比例:起付标准至10万元(含)65%,10万元至23万元70%。

                    住院医疗待遇


                    普通城乡居民缴费低档

                    普通城乡居民缴费高档

                    按规定转市外定点医疗机构报销比例:起付标准至20万元55%。

                    按规定转市外定点医疗机构报销比例:起付标准至23万元60%。

                    未按规定到市外定点医疗机构报销比例:起付标准至20万元40%。

                    未按规定到市外定点医疗机构报销比例:起付标准至23万元50%。

                    重大疾病医疗待遇

                    22种重大疾病纳入按病种付费范围,基金支付达到病种付费标准的。(我院主要是乳腺癌、宫颈癌患者)

                    生育医疗待遇

                    住院分娩(含产前检查)顺产支付定额1000元,剖宫产支付定额1500元。

                    住院分娩(含产前检查)顺产支付定额1500元,剖宫产支付定额2000元。

                    大病保险待遇

                    起付标准:暂定15000元(指自付的医保政策范围内的合规费用),参保困难人员起付标准降低50%

                    报销比例:1.5万元-6万元(含)50%,6万元-10万元(含)55%,10万元-15万元(含)60%,15万元以上65%,恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植患者15万元以上报销70%;参保困难人员各分段报销比例提高5个百分点。


                    说明:


                      1、门诊特殊病种分为一类门特和二类门特。一类门特病种包括:恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植;二类门特病种包括:高血压合并靶器官重度损害、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、脑、肾、眼、神经并发症之一者)、冠心病、中风后遗症、慢性肝炎和肝硬化(失代偿期)、肺结核、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合征。

                      2、门特参?;颊甙垂娑ㄔ谘《ǖ姆窕咕鸵讲⑾硎芟喙卮?。一类门特病种患者就医服务机构:18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。二类门特中的高血压合并靶器官重度损害、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、脑、肾、眼、神经并发症之一者)、冠心病、中风后遗症患者就医服务机构:社区卫生服务中心、乡镇卫生院、18家农村区域性医疗卫生中心,其他二类门特病种患者就医服务机构:18加农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

                      3、生育医疗待遇享受条件:符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的参保人员。

                      4、22种重大疾病为儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症和尿道下裂。



                     

                    扬州市妇幼保健院
                    (扬州市红十字医院、扬州市妇幼保健计划生育服务中心、扬州市儿童医院)
                    版权所有

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